Como Diagnosticar: Diabetes Mellitus

Revista Brasileira de Medicina

Como Diagnosticar: Diabetes Mellitus.

Patrícia Sales, Paula Pires e Alfredo Halpern

Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica, Disciplina de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Resumo

O diabetes mellitus é uma doença de importantíssimo impacto populacional, tendo em vista sua alta incidência e sua prevalência crescente ao longo dos últimos anos. Tendo em vista que na maioria dos casos o quadro clínico é muito frustro e os pacientes são pouco sintomáticos, o diagnóstico costuma ser feito muito tardiamente, quando muitas complicações micro e macrovasculares já se instalaram. Este artigo visa auxiliar toda a classe médica a decidir quais tipos de pacientes devem ser rastreados para esta doença, quais tipos de exames devem ser solicitados, como interpretar o resultado destes exames, e desta forma como diagnosticar e classificar os pacientes diabéticos ou pré diabéticos conforme os critérios aceitos nacionalmente e internacionalmente nos dias atuais.

Introdução

O Diabetes Mellitus (DM) é uma das doenças mais prevalentes da atualidade. Dados da World Health Organization (WHO) de 2012 mostram uma prevalência de diabetes mellitus aproximada de 10% da população mundial1, correspondendo a um total de quase 250 milhões de indivíduos diabéticos no mundo no ano de 2013, sendo que 12 milhões destes indivíduos encontram-se no Brasil, conforme dados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) baseados no censo do IBGE do ano de 2010.

O que mais preocupa é que a incidência e prevalência desta doença vêm crescendo exponencialmente ao longo dos anos. Enquanto no ano de 1985 a população mundial de diabéticos se restringia a apenas 30 milhões de pessoas, este valor subiu para 135 milhões de pessoas no ano de 1995, com projeção de chegar a 300 milhões de pessoas no ano de 20302. Este aumento de prevalência se reflete em aumento não só de mortalidade por doenças cardiovasculares e complicações microvasculares, mas principalmente por um aumento enorme nas taxas de morbidade, refletida pela baixa produtividade no trabalho e alto número de aposentadorias, faltas ao trabalho e invalidez em decorrência do diabetes mellitus ou de suas complicações.

Entre as principais causas para este aumento de diabéticos no mundo encontramos os maus hábitos alimentares, a epidemia de obesidade, de sedentarismo e o aumento da expectativa de vida da população. Contribui, também, para a maior prevalência do DM na atualidade, a sequência de mudanças nos critérios diagnósticos para a doença, que vêm baixando progressivamente os pontos de corte, de modo que hoje são considerados diabéticos indivíduos que há alguns anos eram considerados normais ou apenas com glicemia de jejum alterada.

Por ser uma doença geralmente silenciosa, é muito importante que os médicos gerais, não apenas os endocrinologistas, mas principalmente os clínicos gerais, cardiologistas, ginecologistas, pneumologistas, gastroenterologistas, ortopedistas, reumatologistas, e todas as especialidades médicas que lidam com população obesa, com sobrepeso, hipertensa, dislipidêmica, ou seja, a população de risco para diabetes mellitus, estejam atentos para o screening e diagnóstico precoce desta doença, uma vez que a falta de tratamento pode ser determinante no surgimento das complicações micro e macrovasculares, que irão determinar a morbimortalidade da doença. Estudos realizados em 2002 mostraram que aproximadamente 50% dos pacientes com diagnóstico estabelecido de diabetes mellitus desconheciam ser portadores desta doença, mostrando o quanto o diabetes mellitus é uma doença subdiagnosticada e, como consequência, subtratada até os dias de hoje3.

Por este motivo, o diagnóstico deve ser precoce, utilizando métodos sensíveis e acurados, para que o tratamento possa ser rapidamente instituído, de forma a evitar os danos futuros causados pela hiperglicemia aos órgãos alvo. Os exames devem ser feitos de rotina na população de risco, já que sabemos que o DM é uma doença geralmente muito silenciosa durante seus primeiros anos, podendo vir a causar sintomas apenas quando o paciente já possui complicações crônicas e irreversíveis da hiperglicemia. O diagnóstico precoce e correto do DM permite que sejam adotadas medidas terapêuticas que podem evitar o aparecimento do DM em indivíduos de risco, e que podem evitar o aparecimento de complicações crônicas nos indivíduos já sabidamente diabéticos.

Este artigo tem por finalidade mostrar como deve ser feito o screening, diagnóstico e classificação da doença diabetes mellitus na atualidade, visando preparar o médico generalista a instituir medidas eficazes e precoces no tratamento do DM, de modo a evitar o impacto desfavorável que esta doença vem exercendo sobre a morbimortalidade da população.

Definição

O DM é uma doença caracterizada pela incapacidade do organismo de conseguir manter os níveis de açúcar sanguíneos (glicemia) dentro dos valores considerados normais. Mesmo sem a ingestão de açúcar, o próprio fígado pode produzir uma certa quantidade de açúcar através de outros substratos, como aminoácidos, sendo este o mecanismo responsável pela elevação da glicemia de jejum, mesmo na ausência da ingestão de qualquer tipo de carboidrato. Além disso, depois de uma refeição, o pâncreas pode não ser capaz de produzir a quantidade de insulina suficiente e necessária para manter as glicemias bem controladas, sendo este o mecanismo para a elevação das glicemias pós prandiais.

No diabetes mellitus tipo 1 (5-10% dos casos de DM), o grande problema se dá devido à deficiência absoluta na produção pancreática de insulina, que passa a ser muito baixa ou até ausente, devido a uma destruição, geralmente autoimune, das células beta pancreáticas4. Já no diabetes mellitus tipo 2 (90-95% dos casos), o problema geralmente se dá devido a uma resistência periférica à ação da insulina, que passa a não conseguir mais ativar plenamente o seu receptor. Como consequência, o pâncreas passa a produzir quantidades muito altas de insulina que, apesar de conseguirem compensar o problema inicialmente, posteriormente evoluem para fadiga de células beta e falência pancreática de forma que, mesmo produzindo quantidades elevadas de insulina, esta quantidade não é mais suficiente para conseguir manter os níveis glicêmicos normais4. Outras causas menos comuns para o diabetes mellitus, como doenças pancreáticas, doenças genéticas ou uso de medicamentos, serão melhores descritas e mais bem caracterizadas mais a frente neste capítulo.

Sendo assim, o paciente que tem DM não consegue lidar bem com o açúcar, e seus níveis de glicemia sobem, sob o risco de causarem prejuízo a outros órgãos, como os rins, a retina, os nervos periféricos, os vasos sanguíneos e o coração. Não é à toa que o DM é hoje a principal causa de cegueira adquirida no adulto, a principal causa de doença renal crônica dialítica e a principal causa de amputação não traumática de membros inferiores5,6.

Quadro clínico do Diabetes Mellitus

O diabetes mellitus, na sua grande maioria dos pacientes, tem um quadro clínico assintomático, sendo inclusive por este motivo uma doença muitas vezes subdiagnosticada.

Pacientes com níveis muito alto de glicemia podem cursar com perda renal de glicose, também chamada de glicosúria (a urina pode aparecer com odor adocicado). Os níveis altos de açúcar na urina exercem efeito osmótico sobre a água (puxam mais água para o filtrado glomerular), de forma que a urina fica bem diluída, e o paciente sofre diurese osmótica, gerando quadro de poliúria. Pela perda de água que ocorre via renal, o paciente sofre desidratação e, se seu mecanismo hipotalâmico da sede estiver funcionando adequadamente, ocorre ativação do centro da sede e polidipsia (como mecanismo protetor contra a desidratação). Em casos mais graves, em que a hiperglicemia atingiu valores muito altos e a ingestão hídrica não foi o suficiente para compensar a perda de volume urinário, podem ocorrer os casos de complicações diabéticas agudas, como a cetoacidose diabética, principalmente nos casos de DM tipo 1, ou estado hiperosmolar não cetótico, principalmente nos casos de DM tipo 2 (especialmente nos idosos, que tem seu centro da sede comprometido e costumam ter uma menor ingestão hídrica ao longo do dia).

Os pacientes insulinopênicos (diabéticos tipo 1, diabéticos por doença pancreática, diabéticos tipo 2 em estágio avançado sem reserva pancreática ou em quadro de glicotoxicidade e lipotoxicidade intensas) podem cursar com polifagia e perda progressiva de peso, causados pela falta da ação anabólica da insulina.

A hiperglicemia aumenta o risco de vários tipos de infecções, destacando-se as vulvovaginites e infecções urinárias. Muitos pacientes descobrem ser diabéticos durante uma internação hospitalar, para tratamento de algum tipo de complicação infecciosa. Além disso, a hiperglicemia pode causar mudança nos estados de refração do cristalino, devido a mudanças na sua osmolaridade e no seu estado de hidratação. Por isso, tanto a hiperglicemia quanto a correção rápida da glicemia podem causar turvação visual, que melhora posteriormente, quando o organismo se acostuma com a nova osmolaridade do cristalino.

Pacientes com diabetes há mais de 5-10 anos, principalmente aqueles com mau controle glicêmico ou com predisposição genética maior às complicações micro e macrovasculares da doença, podem apresentar sintomatologia decorrente das complicações crônicas do diabetes, incluindo: perda de acuidade visual, dor neuropática e parestesias de membros inferiores (e menos comumente acometendo outros nervos), insensibilidade de membros inferiores, sintomas de disautonomia gastrointestinal (retardo no esvaziamento gástrico, constipação intestinal ou diarreia), genitourinária (bexiga neurogênica, infecções urinárias de repetição, disfunção erétil), cardiovascular (taquicardia de repouso, intolerância ao exercício físico, hipotensão postural, síncopes), sudomotora (sudorese de tronco, hiperidrose gustatória, hipohidrose de extremidades), além de sintomatologia causada pela doença aterosclerótica (claudicação de membros inferiores, angina estável ou instável, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca).

Geralmente, como o diabetes mellitus tipo 1 decorre de uma destruição pancreática que leva rapidamente a uma falência total ou quase total do pâncreas em poucos meses, geralmente os pacientes com esta doença apresentam um quadro clínico bem florido ao diagnóstico, com poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, hálito cetótico, respiração acidótica, quadros infecciosos, desidratação e, dependendo da rapidez ou não que chegam ao diagnóstico e iniciam a insulinoterapia, podem acabar abrindo o quadro clínico com cetoacidose diabética.

Já nos pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, geralmente a falência pancreática ocorre de maneira muito lentamente progressiva, de forma que os níveis glicêmicos vão subindo muito lentamente ao longo dos anos, e muitas vezes o paciente demora cerca de 5-10 anos para que seja feito o diagnóstico da doença. Muitas vezes este diagnóstico é realizado durante testes de check up ou durante internações para tratamento de complicações micro ou macrovasculares da doença, como um derrame cerebral ou um infarto do miocárdio. Em idosos com quadro de desidratação intensa pode ocorrer o estado hiperosmolar não cetótico e, em pacientes muito obesos com quadro de glicotoxicidade e lipotoxicidade muito intensas, ou naqueles com reserva pancreática irrisória, podem eventualmente complicar também com estado de cetoacidose, mesmo não se tratando de diabetes mellitus do tipo 1.

Quem deve ser rastreado para diabetes mellitus?

A ADA recomenda que o screening para diabetes mellitus seja feito em qualquer pessoa com sintomatologia compatível (conforme explicitado anteriormente) ou em indivíduos assintomáticos que preencham algum dos seguintes critérios4:

  • Idade acima de 45 anos;
  • Indivíduos com menos de 45 anos desde que tenham sobrepeso (IMC > 25 Kg/m2) associado a pelo menos um dos seguintes fatores de risco:
      • Sedentarismo;
      • História familiar de DM em parentes de primeiro grau;
      • Hipertensão arterial sistêmica;
      • HDL-c < 35 mg/dl ou triglicérides > 250 mg/dl;
      • Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP);
      • Histórico de DMG ou macrossomia fetal;
      • Acantose nigricans ou sinais clínicos de resistência à insulina;
      • Etnias de risco (africanos, asiáticos, latinos, americanos, originários do Pacífico);
      • Pré-diabéticos em exames anteriores (o exame deve ser repetido em um ano)
      • Pacientes com doença cardiovascular estabelecida.
  • Para crianças, o screening deve ser realizado em crianças com sobrepeso e pelo menos dois dos fatores de risco citados acima.

 

O rastreio pode ser feito com glicemia de jejum (GJ), hemoglobina glicada ou GTT com 75g de glicose, e deve ser repetido a cada 3 anos em caso de resultados normais, ou anualmente caso haja alguma alteração ainda não compatível com o diagnóstico de DM (estados de pré diabetes)4.

Critérios diagnósticos para diabetes mellitus

Para que seja confirmado o diagnóstico de DM, é necessária que seja comprovada a elevação inapropriada da glicemia. Esta comprovação pode ser feita de 4 maneiras aceitas atualmente pela ADA4, sendo 3 delas oficialmente aceitas pela SBD7. Os critérios diagnósticos atualmente aceitos para o diabetes mellitus são:

  • Achado de glicemia randômica (em qualquer horário, aleatória) > 200 mg/dl associada a sinais e sintomas clássicos de diabetes, que incluem poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso involuntária, visão turva e feridas que demoram a cicatrizar. Se presente, este critério é suficiente para estabelecer o diagnóstico, não sendo necessária a confirmação por outro exame laboratorial;
  • Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl;
  • Curva glicêmica pós-sobrecarga com 75g de glicose (GTT) com glicemia ≥ 200 mg/dl após duas horas da ingestão da glicose;
  • Hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 6,5 % (por um método laboratorial certificado pela NGSP – National Glycohemoglobin Standardization Program) – critério aceito atualmente apenas pela ADA.

 

Tabela 1: Critérios diagnósticos para diabetes mellitus.

Glicemia de jejummínimo 8 horas (mg/dL) 2h após 75g de glicose(mg/dL) Casual com sintomas (mg/dL) *** HbA1C
Glicemia normal < 100 < 140 < 5,7%
Risco aumentado de DM 100 a < 126* 140 a < 200** 5,7 a 6,4%
Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 > 6,5%

* Glicemia de jejum alterada. Realizar GTT 75g nesses pacientes.

** Intolerância à glicose

*** Realizada a qualquer hora do dia, independente da refeição.

Deve-se reforçar que, para todos os testes, é necessário que o exame realizado seja a glicemia plasmática, e não a glicemia capilar. A glicemia capilar, apesar de ser útil para auxiliar na monitorização glicêmica para ajuste de doses de insulina, é um exame com precisão muito menor que a glicemia plasmática, não servindo portanto para o diagnóstico desta doença7.

Para confirmação do diagnóstico de DM, são necessários dois exames alterados. Caso um exame venha alterado, o ideal é repeti-lo para excluir erro laboratorial (ou fazer algum outro dos exames citados acima – glicemia de jejum, hemoglobina glicada, ou curva glicêmica – não precisa ser necessariamente o mesmo exame). Exceção a esta regra se faz quando o exame alterado tiver sido a presença de glicemia plasmática randômica > 200 mg/dl em paciente sintomático, pois este critério não necessita de confirmação ou de outro teste laboratorial para definir o diagnóstico de diabetes mellitus7.

A glicemia de jejum é o exame mais fácil, mais barato, e mais rotineiramente utilizado para realizar o diagnóstico de diabetes mellitus. Deve ser feito com pelo menos 8 horas de jejum, tem uma boa precisão e reprodutibilidade. Casos em que a glicemia de jejum é < 100 mg/dl são considerados normais. Caso esta mesma glicemia venha entre 100 e 125 mg/dl, o paciente é classificado como tendo Glicemia de Jejum Alterada, e deve ser idealmente submetido a uma curva glicêmica. Glicemias de jejum > ou = 126 mg/dl devem ser repetidas e confirmadas, antes de se estabelecer o diagnóstico de diabetes mellitus.

O GTT é o teste que tem maior variabilidade e menor reprodutibilidade, com variação de ate 15% no mesmo indivíduo7. Também precisa de pelo menos 8 horas de jejum para sua realização.

A hemoglobina glicada, por sua vez, é o exame mais reprodutível dentre todos estes (< 2% de variação)7, mas também é o de maior custo. É um exame que dispensa o jejum, e que reflete mais disglicemias crônicas, nos últimos 3 meses. O diagnóstico utilizando os valores de HbA1C foram acrescentados em 2010 pela ADA, sendo os valores definidos pelo risco de retinopatia8. Esse critério, entretanto, ainda não foi aceito pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Valores acima de 6,5% são considerados como diagnóstico de DM, e valores entre 5,7 e 6,4% são considerados como pré diabetes e deveriam ser idealmente submetidos a uma curva glicêmica4.

Apesar de ser um exame fácil, prático e bem reprodutível, devemos ressaltar que a hemoglobina glicada é um exame que possui diversos fatores interferentes no seu resultado, que serão melhor descritos no item a seguir.

Peculiaridades da Hemoglobina Glicada

As moléculas de hemoglobina (Hb) podem se ligar a moléculas de glicose que entram no eritrócito vindas do plasma. Tal ligação recebe o nome de glicação e resulta no surgimento da chamada hemoglobina glicada (HbA1C).

Desta forma, a hemoglobina glicada torna-se um marcador indireto do nível de glicose no plasma nos últimos 3 meses (que é o tempo de meia vida da hemoglobina, quando ela fica circulante no plasma e susceptível à glicação).

Apesar da HbA1C refletir a glicose plasmática dos últimos 3 meses, sabe-se que cada período tem uma participação diferente na formação da hemoglobina glicada. Os últimos 30 dias contribuem com 50% do valor atual da HbA1C; os 60 dias antecedentes, respondem por 25% do total da HbA1C; enquanto os outros 90-120 dias formam os 25% restantes da hemoglobina glicada9.

Sabe-se também que a participação da glicemia pós-prandial (GPP) e glicemia de jejum (GJ) ocorre de maneira diferente dependendo do nível de hemoglobina glicada. Para pequenas elevações da HbA1C, a GPP é mais importante, enquanto que para valores ≥ 8,5% HbA1C, a glicemia de jejum tem uma contribuição maior na elevação dessa hemoglobina glicada10.

Tabela 2: Vantagens e Desvantagens da Hemoglobina Glicada4,12

Vantagens da HbA1C Desvantagens da HbA1C
Reflete disglicemias crônicas, dos últimos 3 meses Incapaz de evidenciar disglicemias agudas
Dispensa o jejum para sua coleta Custo mais alto que a glicemia de jejum e a curva glicêmica
Maior estabilidade pré analítica, gerando menos erros laboratoriais quando comparado à medida da glicemia. Disponibilidade limitada em países em desenvolvimento, muitas vezes estando em falta em hospitais públicos brasileiros, por exemplo.
Tem boa correlação com o risco de complicações crônicas, como já demonstrado para o risco de retinopatia. Falta de correlação entre a glicemia e a hemoglobina glicada em alguns tipos de populações e indivíduos especificamente (leia mais a frente sobre isto).
  • É o teste com menor variabilidade individual (menos de 2% de variabilidade), comparado com 5% de variabilidade na glicemia de jejum (GJ) e 15% de variabilidade no GTT (Teste de tolerância oral à glicose), gerando uma maior reprodutibilidade.
Menor variação nos períodos de estresse temporários (por exemplo: infecções agudas).
Reflete a glicação intracelular (dentro das hemácias), enquanto a frutosamina reflete a glicação extracelular (da albumina sérica)

Apesar das eventuais vantagens e comodidades deste exame, devemos ter em mente que alguns fatores, eventualmente não relacionados diretamente ao diabetes mellitus (DM), podem estar presentes e levar a uma interpretação errônea deste marcador. A seguir destacamos alguns destes fatores:

Fatores não glicêmicos que influenciam o valor da hemoglobina glicada4,12:

  • GENÉTICA: Genes, independentes dos genes envolvidos na fisiopatologia do DM, influenciam a capacidade individual de “glicação” da hemoglobina, levando a variação no resultado da HbA1C. Assim, alguns indivíduos têm a capacidade de glicar muito mais sua hemoglobina do que outros, mesmo em vigência de uma mesma média de glicemia plasmática.
  • FATORES BIOLÓGICOS: Alguns fatores biológicos podem causar alterações na permeabilidade da membrana do eritrócito à glicose, no transporte da glicose dentro do citoplasma do eritrócito, na quantidade de glicose necessária para “glicar” a hemoglobina, causando diferentes taxas individuais de glicação e de deglicação.
  • ETNIA: Diferentes grupos étnicos como afro-americanos, hispano-americanos, asiáticos e americanos nativos glicam a hemoglobina de forma diferente, mais intensamente, do que da população branca. Na literatura, os valores normais e os valores de corte de HbA1C foram definidos majoritariamente para a população caucasiana, e discute-se amplamente a validade desta medida para grupos étnicos diferentes, como os afrodescendentes, que sabidamente realizam mais glicação celular (podendo ter valores de HbA1C um pouco maiores que os caucasianos, mesmo diante de uma mesma média de glicemia plasmática).
  • FATORES HEMATOLÓGICOS: Diferença na meia-vida (ou turnover) das hemácias, anemia, ferropenia, hemólise, hemoglobinopatias e transfusões podem alterar diretamente a hemoglobina e sua disponibilidade para glicação. Fatores que causam uma menor meia vida das hemácias (como anemias hemolíticas, hemoglobinopatias, deficiência de vitamina B12, B6 ou ácido fólico, doença renal crônica) causam uma falsa redução nos valores de hemoglobina glicada, enquanto fatores que aumentam a meia vida das hemácias (como a ferropenia) causam um falso aumento deste marcador.
  • IDADE: Estudos mostram que a HbA1C é 0,4% maior na população acima de 70 anos quando comparada a grupos etários mais jovens, mesmo com glicemias séricas similares.
  • MÉTODO LABORATORIAL: Os valores estabelecidos de corte e de referência para a HbA1C são baseados exclusivamente na metodologia de mensuração por cromatografia líquida de alta performance (HPLC). Atualmente, já existem outros métodos certificados para medida ambulatorial de HbA1C em aparelhos portáteis (semelhante a um aparelho glicosímetro), que fornecem o resultado em 5 minutos. Outros métodos de mensuração ainda não têm seus valores de corte estabelecidos e por isso não são recomendados como métodos fidedignos de avaliação na literatura.
  • COMORBIDADES: Diversas condições clínicas e medicações podem influenciar algum dos fatores responsáveis pela HbA1C, seja por alterações eritrocitárias ou influência na própria glicação. Cirrose hepática, infecção por HIV e hipertireoidismo, por exemplo, são situações que causam uma falsa redução da HbA1C.

 

Tabela 3: Fatores não glicêmicos que causam falsa diminuição ou falso aumento nos valores da HbA1C4,11,12.

Causam falsa redução da HbA1C Causam falso aumento da HbA1C
Aumento do turnover eritrocitário Ferropenia
Hemoglobinopatias Idade
Hemólise de diferentes etiologias Hemoglobina carbamilada (formada pela ligação da uréia à Hb, em pacientes com doença renal crônica)
Comprometimento da medula óssea por radiação, toxinas, fibrose, tumores. Hemoglobina acetilada (formada pela ligação do AAS à Hb).
Deficiência de B12, B6, folato Policitemia ou situações que promovem aumento no número de glóbulos vermelhos no sangue.
Intoxicação por chumbo
Cirrose hepática
HIV (por hemólise oculta? Menor meia vida das hemácias?)
Hipertireoidismo
Vitamina E e C em grandes quantidades (inibem a glicação da Hb)
Queimaduras graves, com perda de liquido protéico
Mieloma múltiplo
Deficiência de eritropoietina secundária à doença renal crônica
Gravidez (pela hemodiluição)
Hemodiálise (pela menor meia vida eritrocitária)

Alternativas ao uso da HbA1C para os casos em que ela não for confiável

Caso a HbA1C não possa ser confiável, outras formas de se obter uma média das últimas glicemias do paciente podem ser utilizadas.

A primeira e mais conhecida alternativa é a medida da frutosamina, que nada mais é do que a medida da quantidade de albumina que sofre glicação. Como a meia-vida desta proteína no plasma é de cerca de 2 a 3 semanas, a frutosamina reflete o controle glicêmico neste período.

Este exame também possui diversas limitações, seja pela instabilidade da proteína albumina ou pelas limitações de glicação da mesma, não sendo adotado internacionalmente como exame para controle formal do paciente diabéticos12.

Um outro exame, ainda restrito a áreas de pesquisa, é o 1,5 anhydroglucitol (1,5 AG)13. Este é um metabólito excretado via renal quando ocorre glicosúria (que geralmente ocorre quando o paciente está com glicemia grosseiramente elevada, geralmente acima de 180 mg/dL). Desta forma, sua concentração sérica é inversamente proporcional à quantidade de tempo em que se permanece em níveis glicêmicos acima de 180 mg/dL. É uma possível ferramenta para ajudar no ajuste do controle glicêmico, especialmente no período pós-prandial. Este exame ainda não está disponível comercialmente.

Estados de Pré-Diabetes

Existe um grupo de indivíduos que apresentam níveis alterados de glicemia nos exames laboratoriais, porém essas alterações não são suficientes para o diagnóstico de DM. Esses indivíduos apresentam um quadro intermediário, muitas vezes chamado de pré-diabetes, uma vez que apresentam um risco maior de evolução para o DM e para as suas complicações. Esses grupos incluem4:

  • Glicemia de jejum alterada (GJA): inclui os pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL. Idealmente devem ser submetidos a uma teste de curva glicêmica para se avaliar melhor o diagnóstico;
  • Intolerância aos carboidratos: inclui os pacientes com glicemia duas horas após o teste de tolerância oral com 75g de glicose entre 140 e 200 mg/dL;
  • HbA1C alterada: inclui os pacientes com hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4%. Idealmente, estes pacientes também deveriam passar por um teste oral de tolerância a glicose, para melhor definição diagnóstica.

Estes pacientes devem estar atentos, devendo já ser orientados quanto às mudanças de estilo de vida necessárias, dieta, perda de peso, atividade física, e tratamento medicamentoso, visando evitar ou pelo menos postergar sua evolução para um quadro de diabetes franco.

Classificação do Diabetes Mellitus

Uma vez feito o diagnóstico de diabetes mellitus, devemos agora classifica-lo. O diabetes mellitus pode ser classificado conforme sua causa etiológica em alguns tipos. Independentemente do tipo de diabetes e da sua causa, todos serão caracterizados pelo mesmo resultado final: a hiperglicemia. O quadro clínico e o tratamento podem ter variações conforme a causa básica fisiopatológica de cada tipo de diabetes. Abaixo, damos uma breve explicação sobre cada um dos tipos de diabetes mellitus.

Classificação Etiológica do Diabetes Mellitus conforme American Diabetes Association (ADA)4:

  • Diabetes tipo 1 (DM1): corresponde a 5-10% dos casos de diabetes mellitus, sendo causado pela destruição das células beta pancreáticas, que ficam incapazes de secretar insulina de forma suficiente para manter a normoglicemia. É a apresentação mais comum no caso de crianças e adolescentes, apesar de também poder se manifestar na idade adulta, de forma um pouco mais lentamente progressiva, sendo nestes casos conhecido como LADA (Diabetes Latente Autoimune do Adulto). Pacientes com quadro de DM do tipo 1 possuem maior susceptibilidade ao desenvolvimento de outras doenças autoimunes, como tireoidopatias autoimunes, vitiligo, doença celíaca, doença de Addison, dentre outras. O DM1 é subdividido em:
      • Tipo 1A: causa autoimune (90% dos casos de DM tipo 1). Definido quando a dosagem de autoanticorpos é positiva (como anticorpos anti insulina, anti ilhota, anti descarboxilase do ácido glutâmico – GAD, dentre outros.)14,15
      • Tipo 1B: causa idiopática (10% dos casos de DM tipo 1). Definido quando o quadro clínico é típico de DM1, mas os autoanticorpos vieram todos negativos14,15.
  • Diabetes tipo 2 (DM2): corresponde a 90-95% dos casos de diabetes, causado pela resistência à insulina em um indivíduo que tenha incapacidade pancreática de manter os níveis séricos de insulina altos o suficiente para vencer esta resistência e manter a normoglicemia. Trata-se da causa mais comum de DM na atualidade, uma vez que estudos mostram que até 25% da população saudável apresenta quadros de resistência à insulina, sendo, portanto, a capacidade de secreção pancreática o fator diferencial entre aqueles pacientes que irão ou não evoluir para a hiperglicemia (ou seja, para o diabetes mellitus) nestes casos. Ocorre principalmente na população acima dos 40 anos, e naqueles com quadro de sobrepeso, obesidade ou pelo menos um aumento de circunferência e cintura, refletindo um maior teor de gordura visceral. A história familiar de DM2 é também um fator de risco muito importante. Sua evolução é geralmente lenta, muitas vezes assintomática, mas suficiente para tornar estes pacientes altamente susceptíveis para o desenvolvimento das complicações crônicas micro e macrovasculares da doença.
  • Outros tipos específicos de diabetes4,14,15:
      • MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)16: tipo de diabetes monogênico, herdado de forma autossômica dominante, portanto causado por fatores genéticos, mas que sofre também influência de fatores ambientais. Caracterizado pelo surgimento de diabetes em indivíduos jovens, geralmente antes dos 25 anos, na ausência de resistência à insulina (RI), com a presença de indivíduos acometidos em pelo menos três gerações consecutivas da mesma família. As mutações herdadas comprometem a função das células beta, prejudicando a secreção de insulina. Já existem na atualidade mais de 10 tipos de MODY descritos (cada um relacionado a uma mutação diferente), sendo o MODY 3 o mais comum atualmente (causado por mutação no gene HNF1 alfa).
      • Diabetes causado por defeitos genéticos na ação da insulina16: também causados pela herança de genes mutados, mas desta vez se tratam de mutações que comprometem a sinalização correta do receptor de insulina, portanto cursando com quadros de RI muito graves. Há mais de 70 tipos de mutações descritas no receptor de insulina, sendo que cada mutação pode cursar com quadros de diferentes níveis de gravidade de diabetes, conforme o grau de comprometimento da sinalização do receptor, incluindo Leprechaunismo, Síndrome de Rabson Mendehall, resistência a insulina do tipo A, diabetes lipoatrófico, dentre outros.
      • Diabetes causado por doenças pancreáticas: acometimento do pâncreas por doenças como pancreatites, álcool, trauma, tumores de pâncreas, hemocromatose, fibrose cística, dentre outras. Podem cursar com destruição do pâncreas endócrino e exócrino e com isso comprometer a capacidade deste órgão em secretar quantidades suficientes e apropriadas de insulina.
      • Diabetes causado por endocrinopatias: aumento de hormônios contraregulatórios da insulina de forma a reduzir sua secreção e dificultar sua ação, aumentando o risco de aparecimento de hiperglicemia. Dentre elas: doença de Cushing, acromegalia, somatostatinoma, glucagonomas, hipertireoidismo, feocromocitoma, aldosteronoma, dentre outras.
      • Diabetes secundário a drogas ou medicamentos: por redução na produção ou na ação da insulina. Exemplos: glicocorticoides, hormônios tireoidianos, antipsicóticos, antirretrovirais, interferon-alfa, diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, fenitoína, agonistas beta-adrenérgicos, diazóxido, ácido nicotínico, tacrolimus, ciclosporinas, dentre outros.
      • Diabetes secundário a infecções: por destruição de células beta, incluindo rubéola congênita, citomegalovírus, vírus coxsackie B.
      • Formas incomuns de diabetes auto-imune: diabetes pela presença de receptores anti-insulina e diabetes na Síndrome da Pessoa Rígida.
      • Diabetes associado a síndromes genéticas: síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, Síndrome de Prader-Willi.
  • Diabetes mellitus gestacional (DMG): diabetes com início ou diagnóstico durante a gestação. Lembrar que os valores utilizados para diagnóstico de DMG são diferentes dos valores utilizados fora da gestação. Para uma mulher gestante, considera-se DMG caso ela possua valor de glicemia em jejum > ou = 92 mg/dl ou caso ela possua pelo menos um valor na GTT com 75g de glicose realizada entre 24 e 28 semanas acima dos seguintes valores de referência: > 92 mg/dl (jejum), > 180 mg/dl (1 hora) ou > 153 mg/dl (2 horas)4.

Conclusão:

Diante da epidemia de diabetes mellitus que vivemos na atualidade, torna-se de extrema importância para um médico de qualquer especialidade o conhecimento a respeito de quais os tipos de exames realizados para screening populacional de DM, quais indivíduos devem ser analisados, como interpretar o resultado destes exames, visando estabelecer uma terapia adequada inicial, enquanto encaminha o paciente para seguimento adicional e especializado com um endocrinologista.

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