Como Diagnosticar e Tratar: Obesidade na Mulher.

Revista Brasileira de Medicina
Como Diagnosticar e Tratar: Obesidade na Mulher.
Paula Pires, Patrícia Sales da Cruz e Alfredo Halpern
Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica, Disciplina de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Introdução

Pessoas obesas muitas vezes são vistas como preguiçosas, como pessoas que têm falta de vontade, de motivação e de iniciativa para buscar a perda de peso. Contribuem para este pensamento a falta de autocontrole presente em muitos destes pacientes, os maus hábitos alimentares e indisponibilidade para a prática de exercícios físicos. Na cultura atual, mulheres obesas são vistas como desajeitadas, pouco atraentes e desagradáveis. 

Estudos longitudinais sugerem que mulheres têm o dobro do risco dos homens de experimentar grandes ganhos de peso ao longo da vida, o que pode estar associado ao maior sedentarismo entre as mulheres, às gestações, à historia familiar de obesidade, ao casamento em idade mais jovem e à cessação de tabagismo 1. Ainda, sabe-se que a obesidade na mulher é inversamente associada com o nível educacional e de urbanização 1.

O desenvolvimento de estratégias de tratamento e prevenção efetivas para a obesidade requer um melhor entendimento dos determinantes ambientais, comportamentais, sociodemográficos e genéticos do ganho e da manutenção do peso. É importante destacar que, além de avaliar os fatores preditores de obesidade, torna-se também fundamental examinar quais os fatores associados com a manutenção de um peso saudável, pois estes podem ter um importante papel nas estratégias de intervenções preventivas.  Estudos mostram que 41% das mulheres jovens relatam ganho importante de peso ao longo da vida e que os fatores associados com a manutenção de um peso saudável foram: menor flutuação do peso anualmente, menor índice de massa corpórea (IMC) basal, menor frequência no consumo de fast food, nuliparidade, estado civil de solteira, não fumar, passar menor tempo sentada e ter uma ocupação profissional de prestigio 1.

Assim, com o grande aumento da prevalência da obesidade nas mulheres, surge uma necessidade urgente de estratégias inovadoras na prevenção do ganho de peso em mulheres jovens, na época do casamento e da gravidez, além da abordagem tradicional da obesidade já instalada em mulheres de meia idade.  Por exemplo, orientações de reduzir o tempo sentada e o consumo de fast food já podem ser efetivas para a manutenção de peso nesta fase da vida.

O objetivo deste artigo é chamar a atenção para o impacto negativo que a obesidade apresenta na saúde da mulher, enfatizando a necessidade não só de mudanças individuais dietéticas e de estilo de vida, mas também a necessidade de mudanças nas crenças e práticas dos profissionais de saúde frente à obesidade da mulher, que é uma doença muitas vezes ignorada, subdiagnosticada e mal ou incorretamente tratada. Para isso, daremos uma orientação prática para os clínicos gerais sobre como conduzir a avaliação inicial, diagnosticar e tratar a obesidade na mulher.

Prevalência da obesidade e seu impacto na saúde da mulher

A prevalência da obesidade, definida como índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, aumentou dramaticamente nas últimas quatro décadas, atingindo cerca de um terço das populações de países desenvolvidos da América do Norte e Europa, com índices de sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) de mais de 40% da população em nosso meio 2. Como consequência desta pandemia mundial, observa-se um aumento significativo de comorbidades associadas à obesidade, tais como o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), a hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenças cardiovasculares, apnéia do sono, doenças musculoesqueléticas, depressão, infertilidade e neoplasias 2,3.

A Organização Mundial da Saúde estima que existam atualmente mais de um bilhão de pessoas com sobrepeso, e cerca de 300 milhões preenchendo os critérios de obesidade. Seguindo as mesmas projeções, espera-se que no ano de 2015 haja 2,3 bilhões de adultos com excesso de peso e 700 milhões de obesos, registrando-se taxas mais elevadas de obesidade em mulheres, com estimativas de que 26% das mulheres não grávidas entre 20-39 anos possuam sobrepeso e 29%, obesidade 2. Considerando o diagnóstico de síndrome metabólica, embora em média a sua prevalência tenha sido similar entre homens e mulheres, entre as americanas descendentes de africanos a prevalência foi 57% a mais do que nos homens e, entre as americanas descendentes de mexicanos, 26 % 4.

O risco de DM2 aumenta com o grau e duração da obesidade e com uma maior distribuição visceral da gordura corporal, sendo que mulheres diabéticas têm um risco desproporcionalmente maior de doenças coronarianas do que homens diabéticos 4. Como pôde-se observar no estudo do New England Journal of Medicine, 1999; a relação entre IMC, DM2 e doença coronariana é mais forte para as mulheres do que para os homens.  Comparando-se um IMC de 26 kg/m2 com IMC menor que 21 kg/m2, o risco relativo para diabetes foi em torno de oito vezes maior para as mulheres e 4 vezes maior para os homens. Da mesma forma, o risco relativo para doenças coronarianas foi 2 vezes maior para as  mulheres e 1,5 vezes maior para os homens 4.

The Nurses Health Study seguiu 84.000 enfermeiras durante 16 anos, concluindo que ter sobrepeso ou obesidade foi o fator preditivo mais importante para o desenvolvimento de DM2 3. Um aumento do risco de DM2 foi visto nas mulheres com IMC acima de 24 kg/m2 e uma relação cintura/quadril acima de 0,76. Houve um aumento de 11 vezes no risco de desenvolver diabetes ao se comparar mulheres com IMC em torno de 30 kg/m2 com mulheres com IMC em torno de 20 kg/m2. Houve ainda uma associação positiva entre circunferência abdominal acima de 88 cm e mortalidade cardiovascular 3. Conclui-se que obesidade abdominal pode ser mais perigosa nas mulheres do que o IMC ou o peso isoladamente, sendo a circunferência abdominal um fator de risco independente para o desenvolvimento de doenças coronarianas mesmo em mulheres com peso normal. O mesmo achado foi demonstrado no estudo Interheart global case control, que estudou 6.787 mulheres de 52 países e concluiu ser a obesidade abdominal mais preditiva de infarto do miocárdio do que o IMC sozinho 2,3.

Além da associação com doenças cardíacas e metabólicas, a obesidade tem sido implicada também no desenvolvimento e progressão de doenças osteoarticulares como dor lombar e osteoartrite de joelhos em mulheres, contribuindo para isso tanto fatores mecânicos como fatores sistêmicos, como por exemplo, o estresse mecânico direto nos discos intervertebrais e os efeitos indiretos da aterosclerose no fluxo sanguíneo para a coluna lombar 3.

A saúde geral da mulher é comprometida pela obesidade. A obesidade e sua consequente resistência à insulina resultam em hiperandrogenismo e anormalidades no ciclo menstrual podendo se manifestar com ciclos anovulatórios e subfertilidade. Meninas obesas entram na puberdade mais precocemente e, frequentemente, a obesidade está associada à disfunção sexual. Além de prejuízos relacionados à diminuição da fertilidade, a obesidade pode afetar o curso da gestação, com aumento da morbimortalidade materna e fetal. Ao ficarem grávidas, as obesas enfrentam maior risco de desenvolverem complicações relacionadas ao diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, hipertensão, assim como maior taxa de anormalidades fetais como defeitos no tubo neural, espinha bífida e anormalidades cardíacas 3.

Além de a obesidade na mulher estar associada com maior risco de desenvolvimento de problemas psiquiátricos como a depressão, há muitas evidencias demostrando que a obesidade leva a um maior risco de patologias orgânicas como o de câncer de mama e outras neoplasias ginecológicas (endometrial, ovariana e cervical), sendo a sobrevida ainda menor em mulheres obesas quando comparadas com mulheres magras.  Além de o screening para neoplasias geralmente ser um pouco mais tardio nas mulheres obesas quando comparado ao screening nas mulheres mais magras, a presença das comorbidades associadas à obesidade torna o tratamento mais difícil, havendo maior risco de complicações cirúrgicas, menor tolerância à quimioterapia e à radioterapia, e portanto menores taxas globais de resposta ao tratamento 5.

Avaliação inicial de uma paciente obesa

Durante a primeira consulta de uma paciente obesa, muitos fatores devem ser levados em consideração. A história clínica deve ser detalhada, pois de acordo com os fatores desencadeantes da obesidade em cada caso, o enfoque terapêutico pode ser distinto.

História clínica:

  • Quando começou a obesidade/sobrepeso: O organismo possui uma “memória metabólica” do peso antigo, de forma que geralmente devemos almejar um peso semelhante àquele que a pessoa tinha antes da sua fase de maior ganho de peso. Por exemplo, uma pessoa que pesou a vida toda 80 kg e atualmente pesa 120 kg dificilmente chegará aos 50 kg mesmo com a dieta. Portanto, neste caso o “alvo” será atingir o melhor peso que a pessoa já obteve em sua vida adulta (80 kg neste caso), mesmo que aquele peso ainda seja um pouco elevado para aquela paciente. Saber também qual e quando foi o peso máximo atingido, assim como o peso e altura atuais.
  • Quais fatores desencadearam o ganho de peso: geralmente a pessoa consegue relacionar o maior ganho de peso a alguma mudança em sua vida que aconteceu naquele período (após a puberdade, gestação, separação, casamento, problemas no emprego ou familiares, medicamentos como corticoesteróides, progestágenos ou alguns antidepressivos, cessação de fumo e etc.). Entender o fator desencadeante é importante para entender qual o mecanismo que favoreceu o maior ganho de peso naquela paciente.
  • Padrão alimentar: é extremamente importante entender como é o padrão e o perfil da alimentação daquele indivíduo. Avaliar os horários, tipos de alimentos, quantidades e comportamentos alimentares. Sempre perguntar sobre episódios de compulsão, sobre métodos purgativos, sobre comer noturno, comer de madrugada, etc. São exemplos de padrões alimentares:
    • Beliscador: é a pessoa que come pequenas porções ao longo do dia, várias vezes ao dia. O tamanho das refeições não é tão grande, o que muitas vezes leva a pessoa a achar que ela não come tanto, e que também não sente muita fome.
    • Hiperfágico prandial: é aquela pessoa que geralmente não come fora de horário, mas que na hora da refeição ingere uma quantidade calórica muito importante. Os pratos são grandes. Come grandes quantidades e grandes volumes de uma só vez.
    • Síndrome do comer noturno (Night Eating Syndrome – NES): é caracterizada pela ingestão da maior parte das calorias no período da noite (>50% das calorias totais do dia após as 19 horas). O paciente não come muito durante o dia (anorexia matinal), mas durante a noite exagera e acaba comendo mais do que no dia todo. O paciente costuma ter insônia e às vezes acorda à noite para comer, não sendo obrigatório que isto ocorra para ser caracterizado como NES. Este padrão acontece por pelo menos 3 meses, sem episódios bulímicos e sem preencher critérios para TCAP (vide abaixo). Acompanha-se de leptina baixa, melatonina baixa e cortisol elevado.
    • Compulsão alimentar (Binge): a compulsão alimentar acontece naquela pessoa que perde o controle sobre a quantidade de alimentos que desejava ou que deveria ingerir naquele momento. Passa a comer quantidades enormes, muitas vezes mais de milhares de calorias ao mesmo tempo, um alimento em seguida do outro, às vezes come até alimentos que não gosta muito (doces com salgados, ou alimentos que não combinam, alimentos pouco palatáveis, ou alimentos que nem estavam ainda preparados para serem consumidos, como arroz ou carne gelada). Este exagero ocorre fora de um contexto ambiental que o propicie (ou seja, não ocorre apenas em festividades, mas sim em dias comuns, em casa, por exemplo). A pessoa come enquanto tiver comida disponível, ou até passar mal e não conseguir mais comer pela limitação física.  Geralmente é acompanhada de arrependimento, culpa e vergonha de ter comido em exagero. Muitas vezes ocorre de madrugada ou em momentos em que não há ninguém em casa.
      • Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP ou Binge Eating Disorder = BED): acomete 2-3% da população geral e 30% das pessoas que procuram perder peso (50% dos casos de obesidade severa).Classifica-se como TCAP aquela pessoa que tem pelo menos 2 episódios compulsivos por semana há pelo menos 6 meses, de forma a perder totalmente o controle sobre sua própria alimentação e comer grandes quantidades de alimentos em um período menor que 2 horas, até passar mal fisicamente, como descrito anteriormente. Chegam a comer de 500 a 10.000 calorias de uma só vez. Geralmente come-se mais rápido que o habitual, mesmo sem fome. Muitos pacientes comem sozinhos pela vergonha de outras pessoas verem a quantidade que está comendo. Come até sentir-se desconfortavelmente “cheio”. Não há comportamento purgativo ou compensatório em seguida do binge, mas ocorre uma angústia acentuada com relação àqueles episódios. É um comportamento semelhante à bulimia nervosa, mas sem o comportamento purgativo.
      • Bulimia: ocorrem episódios de compulsão alimentar semelhantes aos descritos anteriormente, mas que são seguidos por algum tipo de comportamento purgativo para tentar se livrar daquele excesso de calorias que foi consumido no momento da crise compulsiva. Este comportamento purgativo pode ser a indução de vômitos, o uso de laxantes ou diuréticos, ou a prática exagerada e extenuante de atividade física (5-6h de exercício físico intenso), ou até jejuns prolongados para compensar a crise compulsiva, por exemplo. Não é obrigatório que seja a indução de vômitos, mas qualquer tipo de atitude que vise “compensar” o excesso de calorias consumidas. Deve ocorrer pelo menos 2 vezes por semana por 3 meses.
    • Padrão alimentar caótico: são aquelas pessoas que não têm nenhum tipo de padrão na sua alimentação. Ora alimentam-se de forma hiperfágica, ora de forma beliscadora, às vezes ficam longos períodos em jejum, não se preocupando com os horários das refeições.
    • Comportamento alimentar sofisticado: são aquelas pessoas que comem nas horas certas, e alimentos muitas vezes até saudáveis, mas exageram nas calorias por elaborarem demasiadamente seu prato, com excesso de alimentos como azeites, castanhas/nozes/ uvas passas, molhos feitos com óleos ou a base de queijos ou creme de leite, sobremesas elaboradas, vinhos, licor, entradas antes da refeição principal, etc. Geralmente são pessoas que gostam de cozinhar, apreciam um bom restaurante, entendem bem de cozinha. Mas exageram nas calorias por enfeitarem demais o prato.
    • Alcoolismo: muitas pessoas ingerem muito mais calorias na forma de álcool e bebidas alcoólicas do que na forma de alimentos, e nestes casos deve-se também prestar atenção ao risco de deficiências nutricionais mesmo que o paciente esteja acima do peso. Outros têm o costume de comer muito (geralmente frituras e alimentos de alta densidade energética e baixa densidade nutritiva) quando bebem, sendo a bebida um fator desencadeante para a má alimentação.
  • Avaliar presença ou não de distorção da autoimagem corporal.
  • Quais tipos de tratamento já foram realizados almejando a perda de peso, a resposta a cada tipo de tratamento, os efeitos colaterais e o motivo da interrupção.
  • Nível, quantidade e tipo de atividade física realizada.
  • Histórico de obesidade na família (visando obter uma idéia do peso que o componente genético tem na obesidade deste paciente individual) e de outras comorbidades na família associadas ao excesso de peso.
  • Comorbidades associadas à obesidade, seu nível de controle e seus tratamentos atuais (HAS, DM2, dislipidemia, artrose, apnéia do sono, broncoespasmo, doenças cardiovasculares, varizes, refluxo gastroesofágico, esteatose hepática, colecistopatia, ovários policísticos, ciclos menstruais irregulares, infertilidade, hipogonadismo, dentre várias outras) – reforçar ao paciente de que o tratamento da obesidade pode causar grande melhora ou até cura de muitas destas comorbidades, além de evitar o aparecimento de outras.
  • Avaliar presença ou não de sinais e sintomas de doença psiquiátrica:
    • Depressão (humor deprimido, tristeza desmotivada, redução do interesse ou prazer pelas atividades rotineiras, alteração do sono e apetite, limitação cognitiva – dificuldade para leitura, para aprendizado de novas informações, desejos de morte).
    • Transtorno de Ansiedade Generalizada (preocupação excessiva com fatos futuros – que ainda nem ocorreram e podem até não ocorrer – que gera um sofrimento muito importante, a ponto de causar sintomas físicos como tremores, sudorese, formigamentos).
    • Transtorno do pânico: medo constante de morrer, de estar com alguma doença muito grave que ninguém descobre. Passa por vários médicos, faz vários exames, várias procuras ao PS por sintomas físicos ansiosos como palpitações, precordialgia, parestesias.
    • Transtorno Obsessivo Compulsivo: idéias ou pensamentos repetitivos, incômodos, impróprios, que a pessoa tem dificuldade de aliviar, e acaba tendo algum tipo de comportamento repetitivo para aliviá-lo.
    • Fobia social: temor, vergonha, constrangimento exagerado de ser exposto em público ou participar de momentos em que pode ser avaliado ou julgado.
    • Fobia específica: medo exagerado de alguma outra coisa específica.
  •  Avaliar presença ou não de dependência química ao uso de álcool, drogas ou algum medicamento.

Exame Físico:

– Peso
– Altura
– IMC
– Circunferência de cintura e de quadril
– Circunferência cervical (para estimar risco de apnéia do sono)
– Pregas cutâneas (se disponíveis)
– Pele: estrias violáceas (Doença de Cushing?), acantose nigricans, candidíase em dobras, hirsutismo, acne, sinais de hiperandrogenismo em mulheres (síndrome dos ovários policísticos?), dermatites
– Palpação tireoidiana
– Ausculta cardíaca e respiratória (a ausculta pode ser difícil dependendo da espessura do panículo adiposo, e muitas vezes podem passar despercebidas cardiopatias ou pneumopatias)
– Saturação de oxigênio no repouso (avaliar sinais de hipoventilação da obesidade ou de hipertensão pulmonar associada à obesidade)
– Pressão arterial em manguito de obeso (manguito menor superestima a pressão arterial do obeso), frequência cardíaca
– Abdômen: a palpação pode ser difícil, mas tentar avaliar se há hepatomegalia ou esplenomegalia, ou alguma outra organomegalia
– Extremidades: perfusão periférica normal? Pulsos palpáveis e simétricos? Sinais de dermatite ocre ou de má circulação? Varizes?

Diagnóstico de obesidade na mulher

Na prática clínica o cálculo do índice de massa corporal (IMC), que é o peso (em quilos) dividido pelo quadrado da altura (em metros) é ainda o mais utilizado para o diagnóstico da obesidade. O IMC tem cálculo simples e rápido, apresentando boa correlação com a adiposidade corporal. A limitação desse método é que além de não distinguir gordura visceral de gordura subcutânea, o IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo superestimar o grau de obesidade em indivíduos musculosos. Até 30% das pessoas com IMC normal apresentam excesso de massa gorda quando avaliadas por bioimpedância ou por algum método de quantificação da gordura corporal 6.

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Em pacientes idosos com mais de 75 anos, considera-se normal um valor de IMC até 26,9 kg/m2, conforme dados do Ministério da Saúde no Brasil. Isso porque estudos mostraram que na faixa etária idosa, o aumento de mortalidade só começa a acontecer com valores de IMC um pouco maiores do que na população jovem. Assim, para o indivíduo acima de 75 anos, considera-se sobrepeso um IMC entre 27 e 29,9 kg/m2, e obesidade grau 1 apartir do IMC de 30,0 kg/m2 7.

Outros métodos de avaliação da composição corporal:

  • Medida da circunferência abdominal
    • Medir no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca
    • Alta correlação com gordura corporal total
    • Considera-se aumentada: > 80 cm para as mulheres (níveis recomendados pela International Diabetes Federation para sul americanos).
  • Razão cintura/quadril
    • Circunferência de quadril deve ser medida no maior diâmetro da região glútea que passa na linha transtrocanteriana femoral
    • Indicam risco aumentado valores: > 0,85 para as mulheres.
  • Pregas cutâneas
    • É um método simples, prático e portátil de tentativa de mensuração da porcentagem de gordura corporal. Depende da compra de um aparelho (adipômetro), do treinamento do avaliador, e da utilização de fórmulas (existem na atualidade mais de 100 fórmulas disponíveis para estimar a porcentagem de gordura corporal conforme a espessura das principais pregas cutâneas do indivíduo). São nove pregas cutâneas principais: subescapular, triciptal, biciptal, peitoral, axilar média, suprailíaca, abdominal, coxa anterior e panturrilha média.

Dados vindos de exames complementares:

  • Bioimpedância: vem ganhando aceitabilidade na prática clínica, pelo desenvolvimento de aparelhos menores e mais baratos, sendo altamente precisa e de fácil utilização, permitindo avaliar com precisão a massa adiposa e a massa de tecidos magros, substituindo com vantagem o método de somatório da medida da espessura das pregas cutâneas que possui grande variabilidade inter e intra-examinador. Aceita-se como valor limite para definir obesidade o valor acima de 25%-33% de gordura corporal para mulheres, dependendo da idade 6.
    • Avalia a composição corporal através da avaliação da resistência que os diversos segmentos corporais exercem à passagem de uma corrente elétrica de baixa intensidade.
    • Mede-se inicialmente a massa livre de gordura (que tem baixa resistência e alta condutividade elétrica). Divide-se o organismo em 2 compartimentos (massa gorda e massa livre de gordura).
    • A massa livre de gordura é dividida entre massa celular corporal (componentes dentro das células – água intracelular, proteína visceral) e massa extracelular (água extracelular, osso).
    • A massa gorda também é dividida entre tecido adiposo subcutâneo e tecido adiposo visceral.
    • Mostra nos resultados: peso, altura, IMC, água intra e extracelular, minerais, proteínas, massa de musculo esquelético, massa livre de gordura, massa de gordura, porcentagem de gordura corporal, relação cintura/quadril, porcentagem de água corporal em cada segmento do corpo, valores de peso e de medidas ideais para a altura, assim como a análise comparativa com dados anteriores.

Tomografia ou ressonância magnética podem avaliar com precisão a quantidade de gordura corporal medida pela área de gordura em nível das vértebras lombares L4-L5 ou por avaliação volumétrica por múltiplos cortes abdominais em tomografia espiral. Além de extremamente oneroso para uso rotineiro na prática clínica, há um impeditivo adicional importante, que é o fato de que parte dos indivíduos obesos não conseguem ser acomodados nos aparelhos convencionais 6.

Tratamento

O tratamento da obesidade deve dirigir-se objetivando melhora do bem-estar e da saúde metabólica do indivíduo, diminuindo os riscos de doença na vida futura. Embora com frequência a obtenção de resultados cosméticos seja parte das expectativas do paciente, principalmente nas pacientes do sexo feminino, isto não é o objetivo primário do tratamento na maior parte dos casos.
O conceito de melhora da saúde metabólica do paciente tem por base que a perda de peso é apenas a fase inicial do tratamento, sendo a manutenção do peso perdido o objetivo principal e que perdas modestas de peso, da ordem de 5-10% do peso inicial, podem produzir ganhos significativos para a saúde. Deve-se, portanto, redefinir e legitimar como sucesso num tratamento para obesidade "reduzir a gravidade da obesidade" em vez de "normalizar o peso corporal". Desta forma, até mesmo a estabilização sem perda de peso representa um modesto sucesso, comparado com a história natural de ganho de peso progressivo. Deve-se encorajar objetivos "atingíveis" com expectativas realistas ao invés de criticar falhas que levam a pensamentos negativos, evitando, com isso, que pacientes obesos se desapontem com um tratamento que no seu entendimento não está funcionando, quando na verdade está. Os objetivos não se aplicam somente ao peso em si, mas também a outros comportamentos desejáveis, como aumento de atividade física espontânea ou programada, que se podem relacionar diretamente a melhora das condições mórbidas associadas 8.
Muito embora os estudos mostrem que a manutenção do peso perdido seja raramente conseguida em tratamentos não cirúrgicos da obesidade, foi apenas em anos recentes que o tratamento farmacológico a longo prazo em casos selecionados para a obesidade tem sido aceito. Porém, após um ano de tratamento, as drogas mais utilizadas atualmente (sibutramina e orlistat) geram uma perda de peso subtraída do placebo em média de 3-5 Kg, sendo necessário o desenvolvimento de novas drogas que possuam maior eficácia, associada a um perfil de segurança favorável e a um mínimo de efeitos colaterais 2.

Tratamento dietético

            A dieta deve ser elaborada dependendo dos hábitos de vida de cada indivíduo. É de grande importância tentar manter o tipo de alimentos que o paciente está habituado a ingerir, com uma dieta que seja mais familiar e próxima do gosto alimentar do paciente, adequada à sua situação sócio econômica, mas tentando adequar as calorias, fornecendo os macro e os micronutrientes necessários (ferro, cálcio, vitaminas, minerais), adicionar fibras e reduzir ao máximo alimentos ricos em gordura e doces.
A utilização de diários alimentares, em que o paciente registra a quantidade e qualidade do alimento ingerido, é útil tanto para avaliação de seus hábitos alimentares antes do início do tratamento (identificando, por exemplo, refeições irregulares, períodos de jejum e restrição alimentar, beliscar frequente ou compulsões), como para avaliação da aderência ao esquema dietoterápico proposto. Sendo que a escolha do melhor agente farmacológico, quando indicado, baseia-se fortemente nessas informações 8.

Condutas a serem incentivadas na reeducação alimentar:

  • Conhecer o valor energético dos alimentos
  • Ler os rótulos alimentares (se tem gordura trans, gordura saturada, observar a densidade calórica)
  • Ter noção do preparo dos alimentos (retirar a gordura da carne antes de cozinhar, tirar a pele do frango antes de cozinhar, não acrescentar óleo nos alimentos)
  • Fracionar as refeições (5-6 refeições ao dia)
  • Comer devagar, mastigar bem
  • Não comer na frente da TV
  • Não fazer compras no supermercado com estômago vazio
  • Comer em casa antes de eventos sociais
  • Evitar a ingesta de líquidos adocicados como sucos de caixinhas e refrigerantes
  • Trocar o açúcar por adoçante. O leite integral por leite desnatado. O arroz e pão comuns, por integrais
  • Evitar molhos prontos na salada e uso de muito azeite ou de temperos muito calóricos.

Atividade física

A atividade física não programada e a atividade física programada são recomendados como uma estratégia importante para prevenção da obesidade e como um método adjunto efetivo no tratamento para perda e manutenção de peso.
Deve-se sempre estimular o paciente a aumentar o grau de atividade física não programada (como reduzir o tempo em que se permanece sentado, aumentando as caminhadas, o uso de escada e reduzir o uso de automóvel ou transporte público para trajetos curtos), além da atividade física programada 8.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico da obesidade está indicado na presença de índice de massa corpórea maior que 25 kg/m2 com outras doenças associadas à obesidade ou em pacientes com IMC maior que 30 kg/m2 quando da falência do tratamento não farmacológico isoladamente.

Atualmente no Brasil existem apenas duas medicações liberadas para o tratamento a longo prazo da obesidade, são elas: sibutramina e orlistat.

O orlistat atua como um inibidor das lipases pancreáticas e gástricas, impedindo a hidrolização completa das gorduras em ácidos graxos, o que resulta em uma diminuição de 30 % da absorção de gordura da dieta. É uma droga com eficácia pequena na redução do peso, mas tem a seu favor o fato de ser isenta de efeitos sistêmicos (<1% medicamento absorvido), podendo ser usada com segurança na população obesa com doenças cardiovasculares. Por atuar inibindo a absorção de gorduras pelo intestino ele pode causar diarréia, esteatorréia, flatulências e urgência fecal naqueles pacientes adeptos a uma dieta rica em gorduras, estimulando então a ingestão de alimentos com menor teor de gordura. Sua posologia é de 1 comprimido de 120 mg antes das principais refeições ou até 1 hora após, estando liberado a partir dos 12 anos. É contra-indicado em síndromes de má absorção crônica, colestase, pacientes em uso de amiodarona, varfarina ou ciclosporina (por alterar a farmacodinâmica destas drogas), não havendo estudos suficientes em gestantes e lactantes. Pelo seu efeito de causar disabsorção de gorduras, deve-se ficar atento a possibilidade de deficiencia de vitaminas lipossoluveis (A,D, E K),sendo os níveis de vitamina D os mais afetados. Desta forma, deve-se considerar a suplementação com polivitamínicos em pacientes que fizerem uso desta medicação a longo prazo. O estudo XENDOS, publicado no Diabetes Care, em 2004 9, evidenciou que o uso do orlistat em pacientes obesos previne progressão para DM, melhora o controle glicêmico e a esteatose hepática independente da perda de peso e da melhora do LDL.

A sibutramina é a droga com mais estudos realizados até hoje e também uma das mais prescritas, com bons resultados e um perfil favorável de efeitos colaterais. Ela age inibindo a recaptação da serotonina e da noradrenalina, tendo efeito sobre a regulação da ingestão de alimentos, prolongando a sensação de saciedade e suprimindo a fome. Entretanto, recentemente após a publicação em 2010, do New England Journal of Medicine do estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial) 10 que demonstrou um aumento discreto, porém significativo, de desfechos cardiovasculares em uma população obesa com alto risco cardiovascular (DM2 com fatores de risco cardiovasculares ou histórico de evento cardiovascular grave prévio – 91 % dos pacientes incluídos no estudo possuíam contraindicação de bula para o uso da sibutramina), muitas dúvidas surgiram em relação à sua segurança. A partir disso, houve uma generalização dos resultados obtidos em uma população de alto risco para o restante da população obesa, o que motivou a suspensão da sua comercialização na Europa e Estados Unidos. A Anvisa optou por não suspender a droga no Brasil, liberando a sua prescrição com a notificação de receita B2, que vale por apenas 30 dias, e termo de responsabilidade do prescritor em três vias.

Sendo assim, a sibutramina está liberada a partir dos 12 anos até 69 anos de idade, sendo contraindicada se história de doença cardiovascular, arritmias, hipertensão arterial não controlada ou pacientes diabéticos com múltiplos fatores de risco cardiovasculares. Não há estudos suficientes para sua liberação em gestantes ou lactantes.  Não há potencial aditivo da droga. Os principais efeitos colaterais são cefaléia, boca seca, constipação, insônia, tontura e sudorese, sendo menos frequentes náuseas, ansiedade e irritabilidade. Seu uso pode gerar um aumento da pressão arterial em 1 a 3 mmHg e da frequência cardíaca de 4 a 5 bpm, sendo necessário acompanhamento rigoroso com endocrinologista. Sua posologia é de 1 comprimido de 10 ou 15 mg por dia, devendo ser ingerida pela manhã para evitar o risco de insônia.
Recentemente, o campo do tratamento farmacológico da obesidade tem passado por um período de ebulição e uma série de novas drogas e combinações de drogas com diferentes propostas e mecanismos de ação encontra-se em estágio avançado de desenvolvimento, sendo que as principais são: Lorcaserina (Belviq), Fentermina associada ao Topiramato (Qnexa), Bupropiona associada ao  Naltrexone (Contrave) e Liraglutide (Victoza), estando no momento algumas delas disponíveis apenas no mercado americano 2.

A Lorcaserina é um agonista seletivo do receptor serotoninérgico 5HT2c, agindo no hipotálamo, modulando vias anorexigênicas e levando a uma redução do apetite. Sua posologia é de 1 comprimido de 10 mg 2 vezes ao dia, sendo os principais efeitos colaterais nasofaringite, sinusite e náuseas.

A Fentermina é uma molécula de ação central associada à liberação de noraepinefrina, que resulta na diminuição da ingestão de alimentos. O topiramato possui uma ação central, sendo que seu mecanismo associado à perda ponderal não é totalmente conhecido. A associação dessas duas drogas em doses menores minimizou o risco de efeitos colaterais de cada uma delas quando utilizadas isoladamente (o efeito estimulante leve da fentermina sobre o cérebro acaba por reduzir os efeitos negativos do topiramato sobre a memória e cognição), sendo que os estudos mostraram que a perda de peso gerada por sua associação mostrou-se superior a do uso isolado de qualquer outro medicamento.  A dose média seria de 7,5 mg de fentermina e 46 mg de topiramato, sendo os principais efeitos colaterais boca seca, parestesias, constipação e insônia.

A despeito do uso isolado de naltrexone e bupropiona como drogas anti-obesidade apresentar uma eficácia discreta, o entendimento atual das complexas vias de regulação central e periférica do apetite permitiu que se postulasse um efeito sinérgico da sua associação, por meio da atuação em vias de sinalização cerebrais levando ao aumento do gasto energético e redução do apetite. A dose média diária seria de 32 mg  de naltrexone e 400mg de bupropiona (doses ainda não disponíveis no Brasil). Os efeitos colaterais mais comuns em ordem de frequência são: náuseas, constipação, cefaléia, tonturas, vômitos e boca seca.
O liraglutide é um análogo de GLP-1, importante regulador da homeostase da glicose, atuando no pâncreas aumentando a secreção de insulina, muito útil para o tratamento de diabetes. Induz grande perda de peso por atuar também no sistema nervoso central resultando no aumento da saciedade e redução no consumo de comida, com náuseas e vômitos como seus efeitos colaterais principais. O maior limitante de seu uso, além do preço e da via de administração ser subcutânea, seria uma possível ação na tumorigênese pancreática aumentando o risco de câncer de pâncreas e pancreatite, porém os estudos ainda são controversos quanto ao real risco destas complicações. Dose média: 1,2-2,4 mg/ dia, uso subcutâneo.

Outros medicamentos muito utilizados na prática do endocrinologista são o topiramato e os inibidores da receptação da serotonina.
O topiramato é um medicamento que tem ação anticonvulsivante e é também usado na profilaxia de enxaqueca, sendo seu mecanismo na perda de peso não totalmente conhecido, tendo como efeito redução na ingesta alimentar, com boa eficácia em induzir a perda de peso. É indicado principalmente para aqueles pacientes com transtorno de compulsão alimentar.
O seu maior limitante é a taxa significativa de abandono devido aos seus efeitos colaterais cognitivos, como dificuldade de concentração e atenção, fadiga e depressão. Outros efeitos colaterais importantes são a nefrolitíase (orientar aumento de ingesta hídrica), parestesias, boca seca, miopia aguda e teratogenicidade (sendo muito importante associar métodos de barreira, pois o topiramato reduz o efeito de anticoncepcionais orais). Dose: iniciar 25 mg/dia com aumento progressivo a cada 15 dias, conforme tolerabilidade.
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina ativam a via anorexígena hipotalâmica, porém a perda de peso não é tão significativa e tende a um platô ao longo do tempo. Mais indicada em casos de comedores noturnos, compulsão alimentar, pacientes deprimidos, ansiosos ou com bulimia.

Dose média: Fluoxetina 20-60 mg/dia; Sertralina 50-200 mg/dia. Cuidado com o uso concomitante com outro agente serotoninérgico, como a sibutramina, pelo risco de síndrome serotoninérgica.

Obstáculos

Perante a elevada prevalência da obesidade, vê-se necessário o desenvolvimento de medidas de prevenção primária, secundária e terciária no sentido de travar uma luta contra essa epidemia que é associada à tamanha morbidade e mortalidade. Um artigo interessante publicado em 2012 avaliou as crenças e práticas dos profissionais de saúde face à obesidade, indicando a falta de preparo dos médicos clínicos gerais para lidarem com essa doença crônica 11. Ao manifestarem atitudes negativas em relação aos obesos, estes profissionais mostram-se desmotivados para abordar o assunto da obesidade e céticos quanto à eficácia dos tratamentos dessa doença, não efetuando o diagnóstico adequadamente e nem encaminhando os pacientes aos serviços especializados, contribuindo para a manutenção e exacerbação dos casos de obesidade. Foi observado em vários estudos que os profissionais consideram que falar sobre a obesidade faz parte das suas funções, mas referem inúmeras barreiras na abordagem da doença, alguns acreditam que o paciente obeso é preguiçoso e tem falta de força de vontade e que como médicos são os menos capazes de influenciar na perda de peso, acreditando que a obesidade possui apenas causas psicológicas e comportamentais. Fármacos são prescritos de forma infrequente, sendo que quanto maior o conhecimento sobre obesidade, maior predisposição para abordar o assunto com o doente, menores são as frustações, menores são as crenças de ineficácia em relação ao sucesso do tratamento. Muitos clínicos consideram não possuir preparação acadêmica para lidar com a doença, tendo conhecimentos insuficientes quanto a conselhos nutricionais, utilização de fármacos para perda de peso, procedimentos cirúrgicos e técnicas específicas para avaliação de obesos mórbidos.

Sendo assim, todo médico clínico geral precisa se autoconscientizar de suas próprias crenças e atitudes durante a prestação de cuidados aos obesos.
A abordagem correta do paciente obeso, considerando esta uma doença crônica, grave de origem multifatorial e com uma fisiopatologia complexa (não apenas de causa comportamental ou psicológica) é crucial, já que uma redução de 10 % do excesso de peso corporal é associada com melhora do perfil de risco cardiovascular e uma menor incidência de DM2. Sendo sempre necessária para um melhor resultado uma abordagem multidisciplinar, com acompanhamento nutricional, psicológico e intervenções em grupo.

Referências

  • K Ball, W Brown and D Crawford. Who does not gain weight? Prevalence and predictors of weight maintenance in young women. International Journal of Obesity. 2002; 26: 1570-1578.
  • André M. Faria, Marcio C. Mancini, Maria Edna de Melo, Cintia Cercato, Alfredo Halpern. Progressos recentes e novas perspectivas em farmacoterapia da obesidade.  Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010; 54/6.
  • Teresa Kulie, Andrew Slattengren, Jackie Redmer et al. Obesity and Women´s Health: An Evidence-Based Review. J Am Board Fam Med. 2011; 24: 75-85.
  • Frank B. HU. Overweight and Obesity in Women: Health risks and consequences.  Journal of Women´s Health. 2003; 12(2): 163-172.
  • Kaaks R, Lukanova A, Kurzer MS. Obesity, endogenous hormones, and endometrial cancer risk: a synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11: 1531-43.
  • Domini LM, Poqqiogalle E, Del Balzo V, et al. How to estimate fat mass in overweight and obese subjects. International Journal of Endocrinol. 2013. (2013): 1-9.
  • Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde para o sistema de vigilância alimentar e nutricional. Versão Preliminar. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
  • Marion L. Vetter, Lucy F. Faulconbridge, Victoria L. Webb and Thomas A. Wadden. Behavioral and pharmacologic therapies for obesity. Nature Reviews Endocrinology. 2010; 6: 578-588.
  • Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN et al. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study. Diabetes Care. 2004; 27(1):155-61.
  •  James WP, Caterson ID, Coutinho W, et al. Effect os sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. New England Journal of Medicine. 2010; 363 (10): 905-17.
  •  Filipa Valente Teixeira, José Luis Pais-Ribeiro, Ângela Rosa Pinho da Costa Maia. Crenças e práticas dos profissionais de saúde face à obesidade: uma revisão sistemática. Rev Assoc Med Bras. 2012; 58 (2): 254-262.

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